Pamela Grandón Fernández 1 , Félix Cova Solar 1 , Sandra Saldivia Bórquez 2 , Claudio Bustos Navarrete 1

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¹ Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.

² Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.

Correspondencia: Pamela Grandón Fernández. Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Concepción, Barrio Universitario s/n, Concepción, Región del Biobio, Chile. E-mail: pgrandon@udec.cl

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Antecedentes

Los trastornos mentales graves (TMG) generan un importante sufrimiento personal y social que deriva no sólo de sus síntomas, sino del estigma asociado a ellos.1 El término estigma alude al proceso de etiquetamiento, pérdida de estatus y discriminación de la que es objeto una persona que presenta un atributo evaluado como negativo por su comunidad.2 Entre las consecuencias directas del estigma destaca la visión que tiene el propio sujeto de sí mismo como incapaz, lo que genera sentimientos de vergüenza y favorece el aislamiento. Por otra parte, se asocia con una gravedad de los síntomas y una mala adherencia al tratamiento, lo que aumenta el riesgo de recaídas.3 Diversas investigaciones han constatado que la presencia de trastornos mentales graves se vincula a consecuencias discriminatorias en el acceso al empleo y la vivienda, así como a distintos tipos de relaciones sociales significativas como la pareja y los amigos.4

Hay abundante evidencia del efecto de barrera que cumple el estigma en el acceso a los servicios sanitarios: las personas rechazan usar los servicios de salud mental para evitar el prejuicio y la discriminación asociados a tener un diagnóstico psiquiátrico. En Chile, la falta de conocimiento acerca de las enfermedades mentales y el estigma constituyen las principales razones por las que la población no busca tratamiento.5

El estigma se ha evaluado a partir de la opinión de los propios afectados y del público general. En el primer caso, se evalúan la percepción, las experiencias y el autoestigma en personas con TMG.6 En tanto, en el segundo, se han estudiado las creencias y actitudes de la población hacia las personas con diagnóstico psiquiátrico.7 Este tipo de estigma denominado “público” es relevante pues se relaciona con las conductas discriminatorias, basadas en prejuicios y estereotipos, hacia este grupo social.8

Se han utilizado distintos tipos de instrumentos para evaluar el estigma público en población adulta. Aquí destacan las escalas de opinión sobre los trastornos mentales, las escalas atribucionales, las escalas de reacciones emocionales y las escalas de distancia social.9 Estas últimas miden la voluntad de los encuestados para interactuar con una persona determinada en un tipo de relación específica. Estas escalas buscan que los encuestados señalen su rechazo o aceptación hacia una persona en particular a partir de la presentación de una viñeta. Estos instrumentos poseen la ventaja de ser cortos y medir las actitudes con base en una situación hipotética, pero real, lo que los aproxima más a la conducta que podría tener una persona al relacionarse con otra que presente un TMG. En general, presentan una excelente consistencia interna y se han utilizado en distintos contextos.9 Dentro de las escalas de distancia social, la más utilizada ha sido la Escala de Distancia Social de Link,10 que proporciona una descripción hipotética bien detallada de una persona con trastorno mental grave (viñeta), en relación con la cual el encuestado debe responder una serie de preguntas.

Los escasos estudios realizados en Chile sobre el tema indican que existen prejuicios y actitudes negativas hacia las personas con diagnóstico psiquiátrico. Estas investigaciones han utilizado instrumentos de elaboración propia o traducida, pero no adaptados al contexto nacional.11,12 Si consideramos que la modificación del estigma hacia personas con TMG constituye un desafío relevante desde el punto de vista de la salud pública, que tendría impacto en la calidad de vida de estas personas, contar con instrumentos que permitan evaluarlo es de gran importancia.

Objetivo

Estudiar las propiedades psicométricas y adaptar la Escala de Distancia Social de Link. Se evaluó su confiabilidad, su estructura factorial y su validez concurrente con la escala de orientación a la dominancia social.

Método

Muestra

Se tomaron dos muestras por conveniencia, no probabilísticas, de población general radicada en el área del gran Concepción. Las personas fueron reclutadas en lugares de gran afluencia de público: terminal de buses, salas de espera de recintos sanitarios, municipios, plazas, universidades y supermercados, y en distintos barrios del territorio seleccionado. La primera estuvo constituida por 399 personas y la segunda, por 350. El único criterio de inclusión fue tener entre 18 y 65 años.

Descripción de las muestras

La distribución de hombres y mujeres en ambas muestras fue similar, siendo las segundas el grupo mayoritario con más de 55% del total. La media de edad fue ligeramente mayor en la segunda muestra, donde alcanzó 41.9 años por sobre los 39.1 años de la primera. Un 52.1% (208) de la primera muestra estaba casado y convivía, en tanto que en la segunda este porcentaje subió a 62% (217). Respecto al nivel educacional, la mayoría de los sujetos tenían enseñanza media, ya fuera completa o incompleta. Sin embargo, en la primera muestra el porcentaje fue menor (38.1%) que en la segunda (59.4%). Por otra parte, en la primera muestra hubo un porcentaje mayor de personas que poseían enseñanza universitaria (29.6%) que en la segunda (4.3%). En las dos muestras, la mayoría de los sujetos trabajaba (68.8 y 63.1%, respectivamente). Al consultárseles si tenían un pariente con un trastorno mental grave, los porcentajes de ambas muestras fueron similares: 19 y 17.1%. Sin embargo, en la segunda muestra un porcentaje más alto de los participantes señaló tener contacto con el familiar referido (78.3 vs. 68.4%). En relación con los vecinos, ocurrió lo contrario: las personas de la primera muestra señalaron tener mayor frecuencia de contacto que los de la segunda (69.3 y 63.4%) (cuadro 1).

Instrumentos

Escala de Distancia Social (DS)

Este instrumento fue desarrollado por Link et al.10 con base en la escala de Bogardus.13 Evalúa las actitudes públicas hacia las personas con trastornos mentales graves y está compuesto por una viñeta que expone el caso de una persona con un trastorno mental, seguido de siete reactivos en un formato de respuesta tipo Likert con cinco alternativas, que van desde nada de acuerdo a totalmente de acuerdo. Las preguntas indagan sobre distintas situaciones que varían en el grado de cercanía con el afectado. Entre éstas se cuentan ser vecino, amigo, empleado y pareja de una persona con un TMG. En nuestro estudio, se agregó al instrumento original una pregunta más general sobre la disposición a conversar con alguien que presente un TMG, por lo que el cuestionario quedó compuesto por ocho reactivos. Además, se elaboró una viñeta sobre una persona con esquizofrenia que se adaptara al contexto local. El cuestionario original obtuvo un coeficiente de confiabilidad de α=0.85.10

Escala de Orientación a la Dominancia Social (SDO)

Esta escala es una adaptación para población chilena de la escala original de Pratto, Sidanius, Stallworth y Malle.14 Se utilizó como indicador de validez concurrente, dado que presenta una correlación consistente con actitudes discriminatorias. La escala tiene dos factores: oposición a la igualdad y orientación a la dominancia, cada uno de los cuales comprende ocho reactivos. El formato de respuesta es tipo Likert con siete alternativas, que van desde totalmente en desacuerdo hasta totalmente de acuerdo. Presenta una elevada consistencia interna (α=0.86), con valores de α= 0.79 para la subescala oposición a la igualdad y de α=0.88 en la de orientación a la dominancia.15

Datos sociodemográficos

Para recolectar la información sociodemográfica relevante, se elaboró un breve cuestionario que preguntaba por información de cada sujeto, incluyendo edad, género, estado civil, nivel educativo y actividad laboral. Además, se consultó por el contacto previo con personas con trastornos mentales graves, ya fueran familiares o vecinos.

Procedimiento

Se utilizó la traducción de cinco preguntas de la DS realizada en España.16 Las otras dos preguntas se tradujeron y retradujeron (inglés-español). Posteriormente, se adaptó el lenguaje y se elaboró una viñeta adicional basada en una situación tipo del contexto nacional. Previo a su aplicación definitiva, se hizo una aplicación piloto del instrumento en una muestra de 10 personas, cuya información no fue incorporada a los análisis posteriores.

La aplicación de los instrumentos fue conducida por estudiantes de psicología especialmente capacitados. Los participantes fueron reclutados como voluntarios y daban fe de esta voluntariedad al firmar un consentimiento informado. La mayoría contestó los cuestionarios de manera autoaplicada. Cuando un sujeto presentaba dificultades para responder, un entrevistador aplicaba los cuestionarios. En la primera muestra, la aplicación se realizó entre noviembre y diciembre de 2011, y en la segunda, entre diciembre de 2012 y enero de 2013.

Análisis estadísticos

Para evaluar la estructura factorial, se realizó un análisis factorial exploratorio sobre la primera muestra, cuya solución se probó mediante un análisis confirmatorio, realizado sobre la segunda muestra.

En el análisis factorial exploratorio se utilizó un método iterativo para determinar el número de factores iniciales posibles de extraer del conjunto de reactivos originales. Como procedimiento se empleó el Análisis Paralelo de Horn, basado en un remuestreo no paramétrico de 1000 muestras bootstrapping.17 Una vez determinado el número de factores, se generó una solución utilizando como método de extracción de factores el método de mínimos cuadrados ponderados sobre la matriz de correlaciones policóricas, seguido de una rotación oblicua Promax.

A partir de la solución factorial inicial, se consideraron asignados a un factor los que mostraran un coeficiente de configuración igual o mayor a 0.30 en algunos de los factores y que no incluyeran al cero dentro del intervalo de confianza del boots-trapping no paramétrico al 90% para el factor considerado. Si se cumplían estos dos criterios para más de un factor, se asignaba el reactivo al factor donde su carga factorial fuera mayor si al menos duplicaba las cargas inferiores. A partir de los reactivos y factores resultantes de la primera etapa, se generaba una nueva solución factorial, repitiéndose el proceso de extracción de factores, rotación y selección de reactivos/factores, hasta encontrar una solución estable.

Los análisis de confiabilidad se llevaron a cabo mediante el coeficiente alfa de Cronbach. La validez de criterio concurrente se estimó con el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson.

La información se codificó y procesó usando los paquetes estadísticos Stata 12, Mplus 7.0 y R 2.15.2.

Resultados

El análisis factorial exploratorio arrojó dos soluciones. El análisis Very Simple Structure (VSS),18 mostró una solución de un factor, en tanto que el análisis paralelo de Horn mostró una solución de dos factores. La solución basada en un factor no cumplía con los criterios antes mencionados, por lo que se reemplazó por la solución de dos factores, que explica 57% de la varianza (cuadro 2).

El factor 1, que denominamos “Cercanía e interacción social”, agrupa los reactivos 2, 3 y 8, que expresan una disposición a aceptar una relación con una persona con un TMG, en una gradiente desde mayor cercanía (amistad) hasta conversar con alguien. El factor 2 corresponde a respuestas que indican una mayor confianza e intimidad con la persona, razón por la cual le llamamos “Intimidad y confianza”, y está compuesto por los reactivos 6 y 7. Se observa una correlación positiva entre ambos factores, r=0.645, lo que indica que una actitud de aceptación hacia las personas con un TMG se relaciona con el establecimiento de una relación de intimidad y confianza.

Con la segunda muestra de 350 personas se probó el modelo de dos factores mediante un análisis factorial confirmatorio. Los resultados del análisis factorial confirmatorio muestran un ajuste moderadamente bueno de los datos al modelo. Si bien el indicador de ajuste absoluto Chi-Cuadrado muestra que los datos no se ajustan completamente al modelo, χ2(4)=12.372, p=0.0148, esto es esperable en función del tamaño de la muestra. El índice CFI (Comparative Fit Index) es de 0.995, en tanto que el Chi-cuadrado normalizado es de 3.093, lo que se considera regular. Por otra parte, el TLI (Tucker-Lewis Index) alcanza un 0.987, lo que es adecuado, al igual que el RMSEA (Root Mean Square error of Approximation), que es de 0.077 (cuadro 3).

En la figura 1 se presentan los estimadores para los parámetros del modelo. Se puede ver que todas las correlaciones entre los factores y los reactivos son significativas, y el valor absoluto de todas las cargas se ubica sobre el valor de 0.5 recomendado por Hair et al.19

Para el factor 1, la varianza extraída es de 0.64, con una validez de constructo de 0.94, en tanto que el factor 2 presenta una varianza extraída promedio de 0.69 y una validez de constructo de 0.90, lo que representa un muy buen ajuste de los reactivos a los factores.

Confiabilidad

La consistencia interna de cada uno de los factores alcanzó valores de alfa de Cronbach de 0.82 para el factor 1 y de 0.75 para el factor 2, y de 0.78 para la escala total.

Validez concurrente

En el cuadro 4 se indican las correlaciones entre los dos factores de la DS adaptada y la escala SDO. Como se puede ver, todas las correlaciones son negativas y casi todas son significativas, a excepción del factor 2 de la DS y el factor 2 de la ODS. La mayor correlación se da entre el factor 1 de la DS, que indica una relación con la cercanía y la interacción social con personas con TMG, y el factor 1 de la SDO, que va de la oposición a la igualdad.

Discusión y conclusión

El propósito de esta investigación fue estudiar las propiedades psicométricas de la Escala de Distancia Social (DS) destinada a evaluar las actitudes del público general hacia las personas con trastornos mentales. Este instrumento tiene la ventaja de ser breve y puede aplicarse a poblaciones diversas, más allá de aquéllas en estrecho contacto con personas con diagnóstico psiquiátrico. Asimismo, por estar basado en preguntas sobre un caso real, sus respuestas se acercan más a la intención conductual de los consultados. Por otra parte, la diversidad de muestras usadas en el análisis psicométrico y la convergencia de sus resultados es un indicador que da mayor validez al uso del instrumento en distintos grupos sociales. En cuanto a la confiabilidad, los análisis indican que el instrumento alcanza un nivel de consistencia aceptable para su empleo en población general.

La estructura factorial de la escala mostró diferencias respecto del instrumento original. La escala norteamericana posee un factor que agrupa al conjunto de reactivos; en el presente estudio se identificaron dos factores: “Cercanía e interacción social”, con tres reactivos, e “Intimidad y confianza”, con dos. Los reactivos eliminados presentaban una carga cruzada que no permitía incluirlos de manera confiable en ninguno de los factores. Destaca que estos reactivos corresponden a preguntas sobre trabajo y vivienda, es decir, sobre la apertura a la inclusión social de las personas con TMG. En tanto, las preguntas que saturaron de manera clara en uno de los dos factores están más relacionadas con una interacción cercana e íntima con el afectado. Al parecer, en el contexto local, favorecer la inclusión de estas personas no se asocia exclusivamente a un tipo de relación (más o menos personal), sino que puede expresarse de manera indistinta en alguna de ellas. Por otra parte, existen diferencias entre relaciones de cercanía y de confianza e intimidad dadas por la configuración de estos dos factores.

La distinción de estas dimensiones puede estar asociada a que en Chile se ha incrementado la cantidad de dispositivos de salud mental en la comunidad, lo que deriva del fortalecimiento del modelo de salud mental comunitaria en la última década.20 En este contexto, las personas están más informadas sobre el tema y, como resultado de este aumento, puede que tiendan a ver como más posible el contacto con personas con TMG, lo que a su vez podría llevar a establecer una diferenciación más fina sobre el tipo de relación en que estarían dispuestos a involucrarse con un usuario del programa de salud mental.

Existían algunas diferencias sociodemográficas entre ambas muestras, lo que puede haber influido en que no fueran más elevados los indicadores del AFC. La primera era más educada y el grupo de personas con estudios técnicos y universitarios suman más de 50% del total, mientras que en la segunda sólo alcanzaban 25%. Diversas investigaciones señalan que el nivel educativo es una variable que, consistentemente, se asocia con las actitudes hacia las personas con trastornos mentales. Los sujetos más educados tienden a mostrar actitudes más favorables que las personas con menos escolaridad,21,22,23 diferencia que puede influir en la diversidad de actitudes de los grupos, por lo que es más difícil que se logre un ajuste exacto entre ambas. Pese a ello, los niveles de ajuste obtenidos son apropiados, e indican la posibilidad de usar el instrumento en distintos grupos sociales.

Dado que existe evidencia de que el nivel de contacto con personas con un trastorno mental influye en las actitudes hacia éstas,21,24,25 se preguntó por esta variable. Destaca que, aunque existe un porcentaje minoritario de personas que poseen un familiar o vecino con un TMG, aquellos que lo tienen mantienen mayoritariamente contacto con éste.

Se observó asimismo una convergencia entre casi todas las dimensiones evaluadas por la DS con los valores de la ODS. La mayor correlación se obtuvo entre los totales de ambas escalas, toda vez que actitudes autoritarias y de rechazo hacia determinados grupos sociales se asocian negativamente con el establecimiento de relaciones cercanas y de confianza con estas personas.

Una de las limitaciones del estudio es su muestreo no probabilístico, lo que obliga a tener cautela al generalizar los resultados. Por otro lado, no se consideraron otros indicadores de confiabilidad, en particular la confiabilidad test-retest que permite dar cuenta de la estabilidad temporal de las medidas.

En el futuro sería necesario realizar investigaciones que indaguen y ahonden sobre cómo se presenta el estigma entre el público nacional pues, de acuerdo con resultados de otros estudios en el área, en Chile existen actitudes negativas hacia las personas con estas características. Esto permitiría avanzar en la elaboración de programas que disminuyan estas actitudes y que por tanto favorezcan la inclusión social de estos sujetos.

Financiamiento

Esta investigación fue posible gracias al financiamiento de la Dirección de Investigación de la Universidad de Concepción, Proyecto “Validación de la entrevista de Evaluación Integral de los Estados Mentales en Riesgo”, DIUC Nº 209.083.039-1.0. El proyecto se ejecutó entre marzo de 2011 y julio de 2013.

Conflicto de intereses

Los autores declararon no tener conflicto de intereses.

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