Psicoterapia focalizada en la transferencia para el trastorno límite de la personalidad. Un estudio con pacientes femeninas

Resumen

El objetivo del estudio fue observar los cambios en la psicopatología de mujeres con trastorno límite de la personalidad (TLP) tratadas con 48 sesiones de psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT), que fue aplicada por terapeutas noveles, y videograbada y supervisada por expertos. La PFT es una psicoterapia específica para el TLP, sistematizada en un manual por Kernberg y colaboradores de acuerdo con los requisitos del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos, que se aplica en dos sesiones individuales por semana, dirigida a la contención y análisis de los paradigmas transferenciales-contratransferenciales de víctima-victimario y rescatador-rescatado que se escenifican en las sesiones a lo largo del tratamiento. La mayoría de los pacientes con TLP recibe el “tratamiento usual” (TU) con psicoterapia de apoyo, medicación y hospitalizaciones breves, aun cuando existen terapias específicas para ellos. Con el TU, la tasa de deserción es de 60% y los pacientes que persisten en tratamiento por varios años tienen muy poca mejoría, aun con terapeutas experimentados. Las terapias específicas para el TLP, además de la PFT, son la Terapia Dialéctico-Conductual (TDC), la Hospitalización Parcial (HP) y la Psicoterapia del Self (PS). Con todas ellas se obtienen mejorías significativas entre los 12 y 18 meses. Sus tasas de deserción son de 19.1, 16.7, 12 y 16%, respectivamente. Con estas terapias, la impulsividad y la inestabilidad afectiva empiezan a remitir entre los primeros cuatro y seis meses de terapia. En otro estudio nuestro con terapeutas experimentados y noveles, la impulsividad remitió a las 24 sesiones y la inestabilidad afectiva a las 48, en 11 de los 19 pacientes de uno y otro sexo a los que se ofrecieron dos años de PFT. Hasta donde sabemos, el que ahora presentamos es el primer estudio sobre la PFT aplicada en 48 sesiones por terapeutas noveles. La selección de pacientes se hizo mediante el SCID I y el SCID II. Uno de los dos supervisores entrevistó a todos los pacientes y familiares y ofreció estar disponible, en caso de urgencia, para pacientes, familiares y terapeutas. Los criterios de inclusión fueron: tener entre 18 y 40 años; cumplir con los primeros tres criterios y con dos de los seis restantes del TLP; contar con una escolaridad mínima de secundaria; no sufrir esquizofrenia, t. bipolar, t. delirante, t. agudo por abuso de sustancias, t. mental orgánico grave o t. antisocial. Catorce pacientes dieron su consentimiento y empezaron el tratamiento. Cuatro (29%) desertaron antes de las 24 sesiones y 10 completaron las 48 sesiones. La media de edad fue de 25 años, pertenecían a la clase media y poseían una buena escolaridad. Nueve presentaban conducta suicida y todas sufrían crisis emocionales e inestabilidad vocacional y de valores, y reunían los criterios del trastorno límite, de impulsividad, inestabilidad afectiva y alteraciones de identidad. Los siete terapeutas participantes se seleccionaron entre estudiantes que recién habían terminado un posgrado en psicoterapia en la Universidad Anáhuac, donde tomaron dos semestres de psicopatología y psicoterapia del TLP, y luego un curso de 20 horas sobre el manual de PFT. Los supervisores fueron dos psicoanalistas didácticos de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, adiestrados por Kernberg y colaboradores. El manual usado fue Psychotherapy for Borderline Personality, de Clarkin, Yeomans y Kernberg. Se hicieron mediciones al ingresar y a las 24 y 48 sesiones con el módulo del TLP del SCID II, la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) del DSM-IV y el SCL 90. Las sesiones se realizaron en consultorios para psicoterapia, con la videocámara dentro del consultorio manejada por el terapeuta. Las supervisiones se realizaron en sesiones semanales de tres horas con asistencia de los supervisores, los terapeutas y la coordinadora del posgrado en psicoterapia. Los terapeutas mostraron buena adhesión al manual durante las supervisiones. El análisis se efectuó sobre las 10 pacientes que completaron las 48 sesiones. Las tres pacientes que habían tenido intentos suicidas, no los repitieron; las que habían tenido varias hospitalizaciones psiquiátricas, no volvieron a internarse; y al completar 24 sesiones desaparecieron las amenazas suicidas. De las siete pacientes que no estudiaban y no trabajaban, seis reanudaron sus actividades al terminar la terapia. El único caso que necesitó apoyo telefónico de los supervisores fue la familia de una paciente que ingirió cáusticos, por lo que se le practicó una gastrectomía. A las 24 sesiones dejaron de cumplirse los siguientes criterios: los de impulsividad en nueve pacientes; los de inestabilidad afectiva en dos y los de alteraciones de identidad en tres. A las 48 sesiones, el décimo paciente dejó de tener impulsividad, y otros seis sujetos dejaron de tener inestabilidad afectiva. No hubo otras que dejaran de cumplir los criterios de alteración de identidad y sólo una paciente dejó de tener presentes los cinco criterios necesarios para el diagnósticos del TLP. En el análisis estadístico se observó que las medias, tanto del SCL 90 como de la EEAG, mostraron cambios positivos y significativos al comparar las puntuaciones iniciales con las obtenidas a las 24 y 48 sesiones, e igual sucedió al comparar las mediciones de la EEAG obtenidas a las 24 y 48 sesiones; asimismo, casi resultaron significativas las diferencias de las puntuaciones del SCL 90 entre las 24 y 48 sesiones. Entre las limitaciones del estudio está la falta de un grupo control, el escaso número de pacientes y que no participaran pacientes varones. Las conclusiones fueron que 48 sesiones de PFT, aplicadas por terapeutas noveles y supervisados por expertos con videograbaciones de las sesiones, son efectivas para corregir la conducta suicida y la impulsividad y recuperar la funcionalidad escolar y laboral en mujeres con TLP. Es necesario repetir el estudio con poblaciones mayores, de uno y otro sexo y en forma comparativa con el TU.