La identidad del dolor: ¿lesión, congoja, lamento o neuromatriz?

Resumen

En el presente trabajo se explora la naturaleza del dolor como un estado típico de la conciencia echando mano de sus aspectos fisiológicos, fenomenológicos, epistemológicos y ontológicos. Siguiendo la pista iniciada por los filósofos de la mente se utiliza al dolor para precisar y examinar las principales teorías vigentes sobre la relación mente cuerpo. La definición actual del dolor es insatisfactoria pues no es posible identificar su naturaleza en palabras más allá de afirmar que se trata de una sensación desagradable ligada a una lesión corporal. En general las definiciones del dolor aceptan que se trata de un fenómeno consciente que debe tener una base fisiológica bastante bien dilucidada excepto por su componente cerebral, aunque hay perspectivas de avance sustancial en este rubro. La fisiología fenomenológica del dolor se conoce bien desde los receptores nociceptivos, las vías periféricas del dolor y sus relevos en el Sistema Nervioso Central hasta el tálamo y varias zonas de la corteza cerebral, en especial la corteza somatosensorial, la parieto límbica y el cíngulo anterior. La representación “central” del dolor parece abarcar una “neuromatriz”, es decir un enlace funcional de diversas áreas sensoriales, cognitivas, afectivas y volitivas del encéfalo. La fisiología toma al dolor como una sensación en la cual no es necesario tomar en cuenta a la conciencia para definir los mecanismos fisiológicos. Esta aproximación es necesariamente incompleta pues el dolor constituye una percepción legítima en el sentido de que la sensación dolorosa necesariamente integra una representación, es decir la conciencia de una lesión corporal sujeta a diversos grados de entendimiento. Como sucede con toda percepción, en el dolor puede y debe haber ilusiones (dolor referido), alucinaciones (miembro fantasma), influencias cognitivas (analgesia del deportista y del soldado), componentes semánticos y patologías en las que se disocia el estímulo de la representación. El dolor del miembro fantasma indica que la neuromatriz no sólo se activa por las señales de los receptores periféricos, sino intrínsecamente de tal manera que el cerebro genera la experiencia y no necesitamos una lesión para sentir un dolor, ni cuerpo para sentir un cuerpo. Con estas bases se propone que el dolor es la representación subjetiva de una lesión corporal que tiene seis componentes: el sensitivo (qualia de la sensación dolorosa), el afectivo (emoción aversiva y de congoja), el cognitivo (reconocimiento de la lesión), el volitivo (disposición de la acción), el conductual (movimiento, lamento) y el cultural (modulación de la experiencia por la ideología y el aprendizaje social). Estos componentes se enlazan para integrar una representación compleja en la cual cada uno se revela como físico y mental, como neurofisiológico y consciente a la vez. Las diferentes combinaciones de estos elementos se han prestado a una taxonomía médica en clases naturales como angina de pecho, migraña, cólico, neuralgia del trigémino, lumbago o dolor radicular. La ubicación espacial del dolor es desconcertante pues aunque se refiere al sitio de la lesión, el concepto actual de la neurociencia es que no está allí sino en el cerebro creando una incongruencia entre la experiencia fenomenológica y la evidencia científica. La teoría perceptiva y representacional del dolor salva esta incongruencia aunque abre la posibilidad de que la conciencia del dolor abarque más terreno que la neuromatriz para incluir al sitio de la lesión. La fenomenología del dolor es difícil de establecer pues la sensación dolorosa es inefable. Para analizar la naturaleza subjetiva del dolor, en el presente trabajo se utiliza el libro Diario del dolor de María Luisa Puga. El dolor se considera como un elemento ajeno, intruso, que produce miedo y evoca una peculiar autoconciencia de estar pendiente y no poder habituarse a la congoja. Al limitar la conducta y la acción, se ponen en marcha múltiples estrategias de enfrentamiento al dolor. Así el dolor adquiere rostro, cuerpo y personalidad. Aceptar al dolor implica conceptuarlo como un enemigo a quien es necesario comprender y con quien se puede dialogar. La autoconciencia se deteriora: la narradora no se reconoce en el espejo y ha perdido su pasado y futuro. La existencia misma se ha vuelto insípida e insubstancial y es necesario lidiar con el desánimo, la depresión y la derrota. El dolor se reconoce profundamente como propio del ser humano y en el relato resalta que la experiencia privada y solitaria de dolor que una persona enfrenta echando mano de todas sus habilidades suele desembocar en dignidad y provecho. Desde esta perspectiva en primera persona, el dolor se revela como una vivencia compleja que en la conciencia enciende facultades insospechadas, demanda recursos extraordinarios y escenifica costosas batallas. Desde el punto de vista epistemológico el dolor puede ser abordado desde tres puntos de vista: las perspectivas en primera, en segunda y en tercera persona. Lo esencial es el síntoma privado reclamado por un sujeto pues la naturaleza subjetiva del dolor es irremediable. Desde esta perspectiva en primera persona es posible describir y analizar la experiencia con herramientas fenomenológicas. La perspectiva del doloren tercera persona trata de ser objetiva acerca de la subjetividad y se basa en la semiología y la correlación clínico patológica con el objeto de llegar a un diagnóstico. Desde el punto de vista del método no hay contraposición entre estas dos perspectivas falazmente separadas, sino una interacción cara a cara que constituye la perspectiva en segunda persona. La conciencia de dolor se desborda hacia el otro y deja de ser un evento privado y adquiere una dimensión comunicativa y expresiva. Por su parte el analista recaba la información del paciente a través del diálogo y la anamnesis. La perspectiva en segunda persona se basa en la solicitud de ayuda, consuelo, misericordia y beneficio por parte del paciente y la provisión de atención, compasión, alivio y clemencia por parte del interlocutor. Una epistemología en segunda persona adquiere significado en la consulta, la entrevista o el diálogo cara a cara y tiene como objeto el mundo de la comunicación sensitiva que, a partir de una adecuada comprensión y penetración en la realidad ajena, permita el bienestar subjetivo antes que la curación de la lesión. La identidad ontológica del dolor se analiza en términos neurobiológicos. La teoría de la identidad considera que el dolor es un estado fisiológico determinado, como sería la activación de las fibras dolorosas, un estado cerebral tipo exclusivo de una especie como Homo sapiens. En cada caso se argumenta que la teoría de la identidad es inapropiada, en especial porque la expresión de dolor es general a especies vivas con sistemas nerviosos muy distintos y porque hay una brecha explicativa entre la cualidad del dolor y los fenómenos neurobiológicos que previenen su identificación. Se formula tambien la teoría de la emergencia y se hace notar que es necesario identificar al mecanismo emergente para que sea viable. Finalmente se propone la teoría del doble aspecto como la más adecuada para entender la naturaleza del dolor pues implica la emergencia de un fenómeno neurofisiológico del más alto nivel de integración, el cual tiene un aspecto subjetivo y cualitativo. De esta manera los datos neurofisiológicos y los fenomenológicos deben ser correlacionados entre sí para constituir verdaderas leyes psicofísicas. Tal aproximación es congruente con la teoría representacional y perceptual del dolor y requiere una aproximación en segunda persona capaz de integrar las dos perspectivas, la subjetiva y la objetiva, en una aproximación verdaderamente psicobiológica.