Algoritmo del tratamiento para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños y adolescentes

Resumen

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad se ubica en el CIE-10 dentro de los denominados trastornos hipercinéticos y en el DSM-IV como parte de los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia. La prevalencia de este trastorno se ha calculado entre 3 a 6% en la población general, y persiste en la adolescencia y la vida adulta en 60% de los pacientes. Este padecimiento constituye la principal causa de búsqueda de atención psiquiátrica en la población infantil de nuestro medio, lo cual señala la necesidad de crear protocolos de atención para su diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado. El tratamiento de este trastorno se basa en la administración de medicamentos. El tratamiento farmacológico más estudiado, y que ha demostrado mayor eficacia, es el uso de estimulantes, siendo el metilfenidato el único medicamento de este género disponible en México. Su presentación original como medicamento de liberación inmediata tiene una vida media corta, y requiere ser administrado dos o tres veces al día. Por lo anterior, se diseñó el sistema de liberación osmótica tras la administración vía oral (OROS), que permite mantener dosis plasmáticas terapéuticas tras una sola toma al día. Los estudios a largo plazo han mostrado que el metilfenidato no tiene potencial de abuso y que los pacientes con trastorno por déficit de atención que reciben tratamiento tienen menor riesgo de consumir sustancias que los pacientes no tratados. Hasta 30% de los pacientes no responde adecuadamente al tratamiento con metilfenidato, por lo que se consideran otros medicamentos como segunda elección. Entre ellos se cuentan los antidepresivos tricíclicos, que han mostrado su utilidad en el manejo de los pacientes con trastorno por déficit de atención y conductas disruptivas. Entre las ventajas de su uso está su mayor vida media, que permite la administración de una a dos dosis por día. La mayor desventaja del uso de estos medicamentos son sus efectos colaterales, en particular la prolongación del intervalo Q-T del electrocardiograma. El bupropión es otro antidepresivo que ha mostrado utilidad en el tratamiento del trastorno por déficit de atención solo y comórbido con trastorno disocial, uso de sustancias y la depresión. Su presentación en forma de liberación prolongada favorece el apego al tratamiento al reducir la necesidad de varias tomas durante el día. Entre los efectos colaterales del bupropión se encuentran la reducción del umbral convulsivo, la erupción cutánea y la elevación leve de la tensión arterial. Los estimulantes de la alerta constituyen una nueva generación de fármacos y otra opción para el tratamiento del trastorno por déficit de atención; de ellos, la atomoxetina ha mostrado efectividad terapéutica a corto y largo plazo. Entre las ventajas de este fármaco se cuentan la administración en una sola toma, su bajo potencial cardiotóxico y el hecho de que no afecta el crecimiento. Además, se ha reportado una reducción de los tics y de los síntomas ansioso-depresivos comórbidos del trastorno por déficit de atención. Los efectos colaterales reportados más frecuentemente con atomoxetina son la náusea y la disminución del apetito. El modafinil es otro estimulante de la alerta que ha mostrado efecto terapéutico en estudios abiertos y comparativos contra placebo. Sus efectos secundarios más frecuentes son la náusea, el vómito y el insomnio inicial. Tomando en cuenta la información anterior, un grupo de clínicos se reunió en el Hospital Psiquiátrico Infantil “Dr. Juan N Navarro” y elaboró un consenso para la evaluación y el manejo del trastorno por déficit de atención, con el fin de actualizar la información y uniformar los criterios y los tiempos de tratamiento dentro de una institución. De este consenso derivaron cuatro algoritmos para el manejo en preescolares del trastorno sin comorbilidad, comórbido con trastornos internalizados y comórbido con trastornos externalizados.