Algoritmo de Tratamiento Multimodal para Adolescentes Latinoamericanos con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

Resumen

Introducción La prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en la niñez va de 3 a 5%; al parecer, no es menor su expresión en la adolescencia. En la mayoría de los niños diagnosticados con TDAH (alrededor de 65%) persiste el diagnóstico en la adolescencia y el resto podría mantener algunos de los síntomas que causan disfunción en al menos dos áreas de su vida. Diferentes factores podrían influir en muchos adolescentes que no cumplen actualmente con el diagnóstico, aunque sí en el pasado; por ejemplo, disminución en la sensibilidad de los criterios diagnósticos para esta etapa de la vida. Cuando el diagnóstico de TDAH se realiza durante la infancia, la tarea del profesional de la salud es continuar con el tratamiento el tiempo que sea necesario. Sin embargo, algunos adolescentes que acuden a consulta carecen del diagnóstico previo y los síntomas del trastorno pueden ser más sutiles durante la pubertad. A diferencia del TDAH en el niño, cuando se diagnostica en el adolescente, muchas veces se presenta con mayores complicaciones por el deterioro que este cuadro genera en su desarrollo psicosocial cuando no se ha tratado antes en forma adecuada. Los jóvenes con TDAH tienen una historia de mayores repeticiones de grado escolar, suspensiones y expulsiones de escuelas, en comparación con el grupo sin el trastorno. Otra complicación es que en la adolescencia aumenta el riesgo de padecer trastornos psiquiátricos muy comórbidos con el TDAH, como los trastornos de la conducta, el abuso de sustancias y los trastornos del ánimo, lo cual aumenta la disfuncionalidad y complica el tratamiento. En este sentido, se ha reportado que los adolescentes con TDAH y comorbilidad con trastornos internalizados (depresión, ansiedad) tienen mejor apego y respuesta al tratamiento que los que presentan trastornos externalizados (de la conducta). Ante este escenario clínico, el TDAH se convierte en un problema de salud pública en nuestros países latinoamericanos, donde se vuelve indispensable la inclusión de los médicos de primero y segundo niveles de atención en los planos de la educación, el diagnóstico y el tratamiento de este trastorno y sus posibles complicaciones. Las guías prácticas para el tratamiento de problemas de salud mental en niños y adolescentes integran el tratamiento farmacológico con intervenciones psicosociales como la psicoterapia y el entrenamiento a padres, además de la psicoeducación. Los estudios multicéntricos, aleatorizados, realizados en Estados Unidos han identificado ventajas especificas del tratamiento multimodal comparado con el fármaco solo, incluida la mejoría tanto en los síntomas como en el funcionamiento familiar. Actualmente existe abundante evidencia que demuestra que los tratamientos psicofarmacológicos en adolescentes con TDAH, los estimulantes principalmente, y luego la atomoxetina, son tan eficaces y eficientes, que representan la primera línea de intervención. No obstante que el tratamiento farmacológico es la piedra angular, se recomienda en todas la etapas de la vida el uso de intervenciones psicosociales dirigidas a los padres, maestros y/o el individuo afectado para el tratamiento integral del TDAH y atender de mejor manera los aspectos ambientales del paciente con este trastorno. Aunque los tratamientos psicosociales para padres y niños con TDAH son recomendados rutinariamente y existe evidencia de su utilidad, su uso en adolescentes con TDAH no se ha evaluado de manera consistente. El estudio más importante que proporciona evidencia de la utilidad de las intervenciones psicosociales para el tratamiento del TDAH es el estudio multicéntrico de tratamiento multimodal (MTA) para niños con TDAH. Los resultados iníciales mostraron que todos tuvieron disminución de los síntomas de TDAH a los 14 meses, y que fue mayor el efecto del medicamento y el tratamiento combinado, sin diferencias entre estos dos grupos. La combinación del medicamento y el tratamiento psicosocial tuvo mayores beneficios que elmedicamento solo en niños con TDAH comórbido, principalmente con trastornos de ansiedad, así como mejoría en el uso de herramientas sociales y cambios en estilos de crianza negativos e inefectivos. Son diversas las intervenciones psicosociales que se han utilizado en el tratamiento del TDAH, pero son pocas las que aportan evidencia en adolescentes con TDAH. El objetivo de las intervenciones psicosociales es proporcionar a los padres herramientas para el manejo de la conducta de sus hijos y que estos últimos adquieran habilidades académicas y sociales para así mejorar su funcionamiento en dichas áreas. En la actualidad se consideran tres modelos de intervención psicosocial: a) Las intervenciones familiares (psicoeducación y entrenamiento a padres). b) Las intervenciones escolares (entrenamiento a maestros asesoría académcia). c) Las Intervenciones individuales o centradas en el paciente (terapia cognitivo conductual). El Algoritmo de Tratamiento Multimodal para Adolescentes Latinoamericanos con TDAH es una propuesta para el manejo de estos pacientes. Dicha propuesta se entiende como una nueva opción de manejo para los pacientes adolescentes con TDAH, y se comprende que al final el manejo se individualizará y será comprehensivo, tomando en cuenta además las características clínicas del paciente y la experiencia empírica del médico tratante. Este algoritmo permite la integración y la utilización flexible y razonada de diferentes etapas de tratamiento tanto psicofarmacológicas como psicosociales. Metodología Para elaborar este algoritmo, en especial el árbol psicofarmacológico, realizamos una búsqueda de los mejores estudios dentro de la medicina basada en la evidencia. En esta búsqueda, principalmente a través de OVID y PUBMED, se utilizaron las siguientes palabras clave: trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el nombre del fármaco, el ensayo, clínico y controlado; además, se impuso un límite de edad para abarcar los estudios con pacientes entre las edades de 0 a 18 años. Específicamente, se seleccionaron los estudios que utilizaban un diseño doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo (o sustancia activa). Se leyeron los resúmenes de estos artículos y se descartaron los estudios que no incluían una población adolescente (mayores de 13 años) o que no especificaban edades de los pacientes. De esta forma, se encontró un total de 264 estudios para metilfenidato, 43 para atomoxetina y tres para bupropión, seis para modafinil, dos para venlafaxina, cuatro para clonidina, dos para guanfacina, uno para reboxetina, uno para imipramina y uno para nortriptilina. Resultados La Etapa 0 del algoritmo inicia con una evaluación clínica integral mediante entrevistas a varios informantes y al adolescente y la aplicación de clinimetría basal para determinar la severidad del padecimiento. Una vez establecido el diagnóstico, en esta etapa se comienza también con la información a los padres y al adolescente sobre el TDAH, el tratamiento y las estrategias iniciales sobre cómo manejar este padecimiento. La Etapa 1 consiste en una monoterapia con metilfenidato, preferentemente de liberación prolongada, y, en caso de respuesta parcial o nula, a las dos semanas de obtener la dosis terapéutica, cambiar a otra formulación de estimulante. La dosis inicial sugerida es de 0.3 mg/kg/día, pudiendo llegar a 1.2 mg/kg/día. La Etapa 1A, consiste en el inicio de una psicoeducación amplia a padres y el adolescente. Se recomienda evaluar la respuesta a las 4-6 semanas, una vez implementada la intervención psicosocial. La Etapa 2 recomienda evaluar el diagnóstico inicial y la monoterapia con atomoxetina (ATX). Se recomienda iniciar a dosis de 0.5 mg/kg/día hasta alcanzar en una a tres semanas después la dosis de 1.2 a 1.8 mg/kg/día en una sola dosis o dividida en dos dosis. La respuesta a la ATX se obtiene en general después de la cuarta semana de mantener el tratamiento en dosis terapéutica, por lo cual se sugiere evaluar la respuesta a las cuatro semanas. En la Etapa 2A se sugiere primero, en caso de continuar con una respuesta parcial o nula al tratamiento integral, revisar el cumplimiento de las intervenciones psicoeducativas, el nivel de funcionamiento familiar y la posible presencia de psicopatología en alguno de los familiares de primer grado. Iniciar con entrenamiento conductual para los padres. En la Etapa 3 se recomienda agregar metilfenidato al tratamiento con atomoxetina. En esta misma etapa, antes de iniciar el tratamiento coadyuvante, se sugiere una reevaluación diagnóstica y la detección de posibles eventos secundarios graves que puedan interferir con un apego irregular al tratamiento. Se recomienda reevaluar dos semanas después de haber alcanzado el tratamiento con estimulantes. En la Etapa 3A se sugiere revisar el cumplimiento y el apego a las intervenciones conductuales enseñadas. Debe evaluarse el nivel de funcionamiento familiar. Una vez evaluado lo anterior, se recomienda iniciar con intervenciones escolares con los maestros. Una vez instalada la intervención escolar, se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento integral 4-6 semanas después. En la Etapa 4 se sugiere utilizar modafinil o bupropión y evaluar cuatro semanas después una vez alcanzada la dosis terapéutica (modafinilo 100 a 400 mg/día y bupropión 150 a 300 mg/día). En caso de intolerancia farmacológica o respuesta parcial o nula, a las cuatro semanas del medicamento previo se puede optar por el otro medicamento que no se utilizó. La Etapa 4A sugiere iniciar con alguna terapia cognitivoconductual. Además, se sugiere que, previo a la instalación de la intervención psicosocial de esta etapa, se revise el cumplimiento general de las intervenciones escolares y psicosociales implementadas, evaluar el nivel de disfunción familiar y reforzar la importancia que alguno de los miembros de primer grado con psicopatología cercanos al adolescente con TDAH pueda ser tratado. Evaluar la respuesta a las 4-6 semanas de implementado el tratamiento cognitivo-conductual. La Etapa 5 recomienda nuevamente reevaluar el diagnóstico y para casos muy específicos, se sugieren otras opciones psicofarmacológicas, con un nivel de evidencia científica mucho menor en adolescentes con TDAH. Conclusiones Este algoritmo multimodal para el tratamiento de adolescentes con TDAH integra las intervenciones farmacológicas y psicosociales de una forma racional y útil para su implementación.