Definición e impacto de las depresiones resistentes/refractarias al tratamiento

Resumen

El trastorno depresivo mayor (TDM) se acompaña de altas tasas de morbilidad médica, baja productividad, disminución de la esperanza de vida, altas tasas de suicidio y ha sido considerado como la primera causa de discapacidad laboral en las Américas. Por ello, la atención al paciente deprimido implica, entre otras cosas, el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado del padecimiento. Aunque un número creciente de agentes antidepresivos está disponible para tratar la depresión, aproximadamente la mitad de los pacientes no responden y hasta dos tercios no logran la remisión después del tratamiento de primera línea. Para este proyecto se llevó a cabo una revisión detallada utilizando varias bases de datos como MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, the Cochrane Library y LILACS, desde 1949 hasta marzo 2011, cruzando términos por medio de un sistema de búsqueda predefinido que permitió incluir artículos relevantes en relación al diagnóstico e impacto de las DRT. Desafortunadamente, las publicaciones originales en América Latina sobre DRT son escasas y los resultados y conclusiones de esta revisión han debido basarse casi en su totalidad en la producción científica anglosajona. En forma análoga a lo descrito por la microbiología médica, un episodio depresivo mayor (EDM) puede ser considerado como resistente al tratamiento cuando no ha respondido a un tratamiento adecuado con una terapia establecida. Lo que constituye una respuesta inadecuada ha sido objeto de considerable debate, perola mayoría de los expertos hoy en día probablemente dirían que es el fracaso en el logro de la remisión. La justificación de este enfoque es que no conseguir la remisión, a pesar del tratamiento sugerido, suele dar lugar a la presencia de síntomas depresivos residuales (como insomnio, fatiga, dolores y ansiedad), que se han asociado de manera consistente con un peor efecto antidepresivo, alteraciones en el rendimiento laboral y un mayor riesgo de recurrencias, cronicidad, suicidio y deterioro del funcionamiento social en comparación con los pacientes cuya depresión está totalmente en remisión. Cuando se inicia una terapia con antidepresivos, los clínicos deben mantener la prudencia terapéutica para no sobre-estimarla. Los pacientes deben saber que la mayoría de las personas no alcanzan la remisión con rapidez y que los síntomas residuales son comunes. Según la intensidad de los síntomas residuales y otros factores, como la comorbilidad y el número de ensayos antes del fracaso terapéutico, una estrategia tan simple como la continuación del tratamiento con antidepresivos por algunas semanas más puede ser suficiente para alcanzar la remisión. En muchos casos, sin embargo, puede ser necesario el cambio a otro antidepresivo, la adición de otros medicamentos o la combinación con otro antidepresivo. Un artículo publicado en este número de la revista describe en detalle las estrategias terapéuticas para pacientes con depresión refractaria/resistente al tratamiento (DRT) (Tamayo et al., 2011).Antes de proceder a clasificar un paciente deprimido como refractario/resistente al tratamiento es necesario confirmar el diagnóstico de TDM unipolar, descartando otros trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar u otras enfermedades médicas no psiquiátricas. Luego de la aclaración diagnóstica, y ante la ausencia de remisión, el médico se ve enfrentado a una gran diversidad en las definiciones y criterios clínicos sugeridos para las DRT. Esta variedad de alternativas diagnósticas, antes que enriquecer el portafolio de opciones terapéuticas, suele llevar a serias discrepancias que entorpecen la eficacia de su manejo, especialmente en países como los latinoamericanos donde los consensos basados en las necesidades regionales son escasos. Desafortunadamente, a más de 50 años del descubrimiento de los primeros antidepresivos y de un mayor conocimiento sobre los mecanismos neurobiológicos del TDM y sus interacciones con el entorno, no existen por ahora directrices uniformes sobre la definición y tratamiento de los pacientes con DRT. En la última década se ha publicado un número creciente de estudios de intervención en pacientes con este diagnóstico pero sin criterios operacionales consensuados y con más de 10 definiciones dispares. Quizá la definición más utilizada en la literatura médica es la de una respuesta insuficiente posterior a uno o dos esquemas de tratamiento antidepresivo que ha sido optimizado en dosis, administrado por un tiempo adecuado (usualmente entre ocho y 12 semanas) y en el que se tiene un nivel de certeza elevado sobre la adherencia y cumplimiento del mismo por parte del paciente. Las dosis subterapéuticas de los antidepresivos han sido reconocidas como una de las principales causas de la falta de remisión al tratamiento. Con el transcurso del tiempo la recomendación de dosis adecuadas ha aumentado de 150 mg/día a 250-300 mg/día de imipramina o su equivalente. La mayoría de los estudios, o bien no proporcionan la dosis máxima que se necesita para describir un tratamiento previo como un fracaso o un éxito, o sólo se refieren a ellas de forma genérica con frases como «las dosis adecuadas». Respecto a la duración óptima del tratamiento farmacológico en el TDM, muchos estudios clínicos aleatorizados y controlados utilizan un límite arbitrario de ocho semanas para la obtención de respuesta y/o remisión. Esto puede sesgar la toma de decisiones sobre el tratamiento de pacientes con TDM si se tiene en cuenta que estudios más prolongados (por encima de 10 semanas) pueden dar lugar a la aparición de la remisión clínica en pacientes que serían considerados previamente como resistentes o refractarios. Otro paso importante hacia la evaluación del nivel de resistencia/refractariedad en un paciente con TDM se refiere al nivel de adherencia o cumplimiento con la medicación, lo que puede representar hasta un 20% de los diagnósticos de DRT. Sin embargo, pocos estudios han tenido en cuenta esta variable. Entre los modelos propuestos para el diagnóstico de la DRT, el de Thase y Rush ha sido considerado una herramienta muy útil, pero su valor predictivo con respecto a los resultados del tratamiento todavía no se ha evaluado sistemáticamente y parte de premisas que requieren de mayor sustentación clínica. Está basado en cinco pasos o niveles en los que se asume arbitrariamente que la falta de remisión a un solo ensayo farmacológico adecuado es suficiente para hacer el diagnóstico de DRT. Además, ciertas intervenciones como el uso de antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la monoaminoxidasa se consideran superiores a las estrategias de primera línea disponibles. El Modelo europeo de etapas para clasificar las DRT las define, a diferencia del modelo de Thase y Rush, como la falta de respuesta a dos o más ensayos adecuados con antidepresivos diferentes en dosis adecuadas durante un período de seis a ocho semanas. Además, el modelo europeo propone la existencia de una enfermedad llamada «depresión resistente crónica», la cual se define como un episodio de DRT que dura más de un año, a pesar de las intervenciones adecuadas. El problema del modelo europeo sigue siendo que la duración de los «tratamientos adecuados» y la distinción entre las DRT y la depresión crónica resistente fueron establecidas en forma arbitraria. Por último, el modelo de clasificación de DRT del Hospital General de Massachusetts, tiene en cuenta tanto el número de ensayos clínicos fallidos previos así como la intensidad y optimización de cada ensayo, pero sin asumir nada respecto a una jerarquía de clases de antidepresivos. Este modelo genera una variable continua que refleja el grado de resistencia/refractariedad de la depresión, con puntajes más altos para indicar una mayor resistencia/refractariedad al tratamiento. Sin embargo la fiabilidad de los datos sigue estando limitada por la precisión del recuerdo de los pacientes y la calidad de los registros médicos. Además, las puntuaciones atribuidas a cada enfoque de tratamiento parecen un tanto arbitrarias. En el texto también se definen los diagnósticos diferenciales de DRT como la pseudo-resistencia, la depresión crónica, la depresión bipolar y los fenómenos de taquifilaxia, y se describen los costos y consecuencias de una DRT con un inadecuado manejo. En última instancia, y debido a la ausencia de una definición estandarizada del concepto de DRT y de criterios adecuados de respuesta terapéutica, la decisión de esperar para hacer un cambio de antidepresivo, potenciar o combinar antidepresivos con otros medicamentos, dependerá en buena medida de la propia experiencia del clínico, la gravedad de los síntomas y los efectos adversos asociados a los tratamientos