El manejo de los fármacos ansiolíticos e hipnóticos en el paciente geriátrico

Resumen

El manejo terapéutico de la ansiedad y de los desórdenes del sueño en el anciano resultan de difícil abordaje, ya que estos sujetos tienen condiciones médicas, económicas y sociales complejas. Por lo que un abordaje múltiple es generalmente necesario para realizar una evaluación y un tratamiento adecuados. El manejo terapéutico de la ansiedad se puede lograr por medio de las terapias cognitivo-conductuales, de la psicoterapia o de la farmacoterapia. La eficacia de cada una de ellas es variable. Sin embargo, la decisión se torna más difícil en los ancianos, ya que tienen condiciones médicas más complejas, deficiencias cognoscitivas, probabilidad más alta de rechazo a la psicoterapia, menor ingreso económico, menos apoyo social así como problemas de transporte. En el tratamiento de las alteraciones del sueño, antes de prescribir un fármaco hipnótico, se debe acudir al abordaje no farmacológico. Un cambio en la higiene del sueño y de los hábitos previos a la hora de acostarse, frecuentemente disminuyen o eliminan la necesidad de un hipnótico. El médico debe tener en cuenta que muchos factores, sobre todo en el paciente añoso, pueden contribuir al síntoma del sueño alterado. Por esto, se necesita un abordaje diagnóstico simultáneo y múltiple para una evaluación adecuada. La meta del tratamiento de los desórdenes del sueño no es lograr un sueño ininterrumpido, sino mejorar el funcionamiento diurno. Las benzodiazepinas (BZ) son los ansiolíticos e hipnóticos más comúnmente prescritos en los ancianos, debido a que su tolerancia es mejor y su toxicidad es menor, lo que brinda una mayor seguridad en comparación con los barbitúricos. Sin embargo, existen pocos estudios en los que se caracterice la prescripción y el uso de estos fármacos en este grupo de pacientes. El mecanismo de acción de las BZ está dado por una acción directa sobre el sistema nervioso central (SNC), en sitios específicos de unión denominados receptores a las BZ, que se encuentran acoplados a los receptores a GABA y a los canales de cloro. Después de la aparición de las BZ en la farmacopea mundial, en el año de 1960, su consumo ha aumentado rápidamente y, para algunos, en forma excesiva. Este fenómeno pudo tomar esta magnitud debido a la aparente inocuidad de estas sustancias, lo que ha sido cuestionado por la evidencia de que algunas propiedades indeseables de las BZ han sido hasta ahora subestimadas. En el paciente geriátrico, el clínico debe prescribir las BZ a dosis mínimas efectivas e incluso a menores dosis que las recomendadas para pacientes más jóvenes; debe aumentar las dosis lentamente según sea necesario, y vigilar estrechamente la eficacia del medicamento y la aparición de efectos adversos. Es importante diferenciar, además, si el efecto deseado es hipnótico o ansiolítico, ya que generalmente se necesitan diferentes dosis de un medicamento para lograr uno u otro de estos efectos. Sin embargo, ninguna BZ debe ser prescrita en forma rutinaria, cualquiera que sea la situación, incluyendo la hospitalización, en este último caso, sólo se prescribirán BZ hasta que el paciente haya sido evaluado completamente. Cuando se prescriben BZ es necesario tener especial cuidado con los medicamentos que actúan sobre el SNC, debido al peligro potencial de sumación de efectos, que resulta en somnolencia, letargia y confusión. Por otra parte, se debe hacer referencia a la cimetidina y a fármacos relacionados, lo que en personas predispuestas, y combinados con el triazolam o el flurazepam, tienen la capacidad potencial de aumentar la respuesta a estas BZ, debido a las alteraciones en la excresión renal, prolongándose así su vida media de eliminación y aumentando consecuentemente sus concentraciones plasmáticas. Los ancianos, como resultado del proceso de envejecimiento, muestran una disminución en las capacidades metabólicas, que los coloca como sujetos predispuestos a sufrir una interacción farmcológica en los mecanismos de biotransformación y lleva a la observación de efectos indeseables clínicamente significativos. Dentro de este contexto merece mención la digoxina, cuya excreción renal se ve disminuida cuando se administra conjuntamente con el diazepam o el alprazolam. Este efecto no ha sido observado con el triazolam, el flurazepam o el oxazepam. Sin embargo, cuando se prescriban BZ y digoxina, deberán siempre monitorizarse los niveles sanguíneos de esta última, para detectar oportunamente cualquier síntoma de intoxicación. Las contraindicaciones para prescribir BZ en el paciente geriátrico incluyen a los trastornos respiratorios, ya que las BZ deprimen el centro respiratorio; la tendencia al abuso de fármacos, facilitada por los problemas de tolerancia que provocan las BZ; las enfermedades pulmonares, renales o hepáticas, por los problemas metabólicos que estos padecimientos conllevan; los riesgos de lesiones en el trabajo, ya que las BZ provocan una disminución de los reflejos; y el riesgo de suicidio. Las BZ que se revisan en este trabajo son las de mayor uso geriátrico. De hecho, cualquier BZ puede ser utilizada en el paciente anciano, siempre y cuando se hagan los ajustes apropiados en la dosis y el esquema de administración. Los pacientes añosos constituyen un grupo farmacocinéticamente menos homogéneo que el de los jóvenes, y el fármaco preferible será aquél cuyo metabolismo se afecte menos por el envejecimiento y que no se acumule después de una administración repetida. Las BZ de vida media corta representan la mejor elección para el paciente geriátrico. En el mercado se encuentran otros compuestos que representan una opción diferente para el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad y sueño. La buspirona, los beta bloqueadores, los antidepresivos y los neurolépticos, pueden ser usados como ansiolíticos. Sin embargo, en el paciente geriátrico no han sido objeto de ensayos clínicos controlados, por lo que no hay datos confiables para su prescripción en este tipo de pacientes. Dentro de los fármacos hipnóticos frecuentemente prescritos para el tratamiento de los desórdenes del sueño en geriatría, se encuentran los derivados del cloral, el L-triptofano y los barbitúricos. Los derivados del cloral permanecen como una alternativa razonable en las terapias a corto plazo en los pacientes ancianos pero producen alteraciones gastrointestinales y su eficacia puede disminuir con el uso prolongado. Se conoce poco sobre los efectos del L-triptofano en los pacientes geriátricos por lo que los estudios clínicos cuidadosos con este compuesto, podrían ser de gran utilidad. Los barbitúricos y los hipnóticos no barbitúricos (glutetimida, etilclorovinol, metiprilón y metacualona) alteran importantemente la arquitectura del sueño, tienen un alto potencial de dependencia física, inducen la acción de las enzimas microsomales hepáticas y son extremadamente peligrosos cuando ocurre una sobredosis, por lo que deben ser indicados muy raramente, si no es que nunca, en los pacientes geriátricos. Es importante recordar que muchas de las alteraciones de ansiedad cursan con problemas de sueño y viceversa, por lo que en ocasiones la prescripción de fármacos ansiolíticos puede llevar a una mejoría del sueño. También es importante tomar en consideración las interacciones farmacológicas, ya que en ocasiones los pacientes ancianos presentan desórdenes médicos que requieren de tratamientos crónicos con medicamentos que pueden alterar o ser alterados por las concentraciones terapéuticas de los hipnóticos o sedantes, en particular las BZ, medicamentos que en la actualidad son los más prescritos para modificar las alteraciones de la ansiedad y del sueño.