La comorbilidad en los trastornos depresivos

Resumen

Los trastornos mentales, al igual que otros tipos de patología médica, no se presentan en la clínica de manera aislada, sino que tienden a asociarse unos con otros. Esta asociación, conocida con el nombre de comorbilidad, se ha encontrado que no ocurre al azar, sino que se presenta en patrones definidos altamente predecibles. Su influencia es notoria en la clínica, incluyendo las áreas de diagnóstico, pronóstico y tratamiento, así como en la que concierne a la administración de los servicios de salud. En el presente trabajo se revisan las características del fenómeno de la comorbilidad en relación con los trastornos afectivos, definiéndola como cualquier entidad clínica distinta y adicional que ha existido o que puede existir en el curso de un determinado padecimiento en estudio. El interés que surge en la psiquiatría por el estudio de los fenómenos de comorbilidad es producto del impacto que ha tenido el cambio de paradigma en psicopatología en la clínica de los trastornos mentales. Este cambio, que surgió después de la segunda Guerra Mundial, consiste en retomar la idea original de Kraepelin en el sentido de que las enfermedades psiquiátricas son entidades clínicas específicas y distinguibles pero que no poseen características únicas. Este enfoque culmina con la aparición del sitema de clasificación DSM-III. Los actuales sistemas de clasificación diagnóstica limitan las posibilidades de comorbilidad por medio de reglas de exclusión y esquemas jerárquicos, pero al mismo tiempo las consideran como posibilidades factibles por medio del uso de sistemas multiaxiales o de distinciones primaria-secundaria, entre otros. La comorbilidad, entonces, es un fenómeno que influye en la reconceptualización del diagnóstico y en la clasificación de la psicopatología. Con respecto a la comorbilidad de los trastornos afectivos, ésta se pone en evidencia por medio de distintos procedimientos: los estudios epidemiológicos, por ejemplo, encuentran índices importantes de comorbilidad de la depresión con entidades tales como ansiedad, y uso y abuso de alcohol y sustancias psicoactivas. Desde luego, estos índices son más elevados en la clínica, considerando que la presencia de trastornos depresivos puros es más la excepción que la regla. La genética también ha aportado datos interesantes al estudio del fenómeno, considerando en este aspecto tanto la comorbilidad individual como la familiar. Desde un punto de vista biológico, los estudios en esta área están dirigidos a determinar si la coexistencia de dos o más entidades es producto de una sola alteración que se expresa de diferente manera y en diferentes tiempos, o bien, en la conjunción de dos fenómenos patogénicos que aparecen en forma simultanea. Se revisan los tipos de comorbilidad más frecuentes con la depresión, que incluyen los trastornos de somatización, los trastornos de la alimentación, los trastornos de ansiedad y el alcoholismo. Finalmente, se analizan en forma resumida la implicaciones que tiene la comorbilidad en la psiquiatría, y las tendencias futuras de la investigación en esta área.