¿Quién es el paciente limítrofe?

Resumen

Diversos términos -límite, limítrofe, fronterizo y borderline parecen aludir al mismo paciente. No obstante, diferentes definiciones surgen tras la revisión del concepto. ¿Se refiere a un trastorno específico de la personalidad, a un síndrome clínico, a un nivel de funcionamiento intermedio entre la neurosis y la psicosis, a un subgrupo de los trastornos afectivos de la esquizofrenia o la epilepsia? En gran parte, la confusión proviene de dos enfoques diferentes que se esfuerzan por definir el concepto: el enfoque descriptivo que pone el énfasis en la sintomatología diagnostica frente al enfoque psicodinámico que destaca aspectos estructurales, dinámicos y de desarrollo como criterios diagn´soticos. Estos dos enfoques aunque separados no dejan por ello de estar relacionados. Se han mantenido independientes porque las observaciones de ambos grupos provienen de contextos, metodologías y énfasis diferentes. Al contar con marcos teóricos y métodos distintos, sus conclusiones no pueden compararse aunque teóricamente pueden complementarse. El enfoque descriptivo, representado por el DSM-IV, ve el concepto limítrofe como uno de los muchos trastornos de la personalidad que son distintos entre sí, mientras que el enfoque psicodinámico de Kernberg lo considera como un nivel de funcionamiento psíquico o de organización yoica estable -entre la neurótica y la psicótica- que puede dar cabida a distintos tipos de personalidades (dentro de este marco, se puede hablar de una personalidad narcisista con un nivel organizacional limítrofe). El valor del enfoque descriptivo radica en la precisión del diagnóstico, no obstante, le es difícil definir a un paciente que presenta marcadas contradicciones en su funcionameinto interno y externo. Aquéllos que apoyan el diagnóstico psicodinámico argumentan que, para entender la superficial adaptación de un paciente que encubre un caos interno, es preciso comprender los principios estructurales que subyacen a tan compleja personalidad. La presente revisión pretende aclarar las diferentes maneras de entender y abordar al paciente borderline en la actualidad, ya como parte del espectro de la esquizofrenia o de los trastornos efectivos, como un nivel de funcionamiento intermedio entre la neurosis y la psicosis: como un síndrome clínico; y como un trastorno específico de la personalidad. La revisión de la bibliografía señala que algunas investigaciones parecen apoyar al trastorno limítrofe de la personalidad como una entidad diagnóstica válida, pero, por otra, parecen ubicar también a un grupo bastante heterogéneo de pacientes con un alto índice de comorbilidad. Dentro del enfoque descriptivo, algunos autores proponen redefinir el concepto como un verdadero trastorno de la personalidad. Sugieren cambiarle el nombre para darle una mayor precisión y otros incluso, sugieren eliminar el término de la nosología descriptiva. Teóricos importantes dentro del ámbito psicoanalítico, habían no de un trastorno específico de la personalidad, sino de un nivel de funcionamiento psicopatológicamente estable. Otros dicen estar ante un espectro de trastornos en los que la patología varía grandemente. De este modo, encontramos que cuando se habla genéricamente del borderline refiriéndose específicamente al paciente del DSM-IV no necesariamente se está aludiendo al paciente de Gunderson, de Kernberg, de Akiskal o de Chessick. Se observan diferencias no sólo entre la concepción del enfoque descriptivo y la del psicodinámico, sino también diferencias dentro de los mismos enfoques. Esto puede traer implicaciones para abordar a este tipo de pacientes. Si bien, para algunos el concepto sigue siendo vago y confuso, para otros resulta de suma utilidad para tratar grupos de pacientes difíciles que deben ser identificados adecuadamente para una atención especial. El presente trabajo proporciona, simismo, una recapitulación de los aspectos fenomenológicos y psicodinámicos del paciente limítrofe. Además, concluye diciendo que ambos enfoques pueden complementarse para comprender y abordar mejor a tan compleja personalidad.