Una aproximación al fenómeno esquizo-obsesivo

Resumen

Aunque existe controversia respecto de la definición del fenómeno esquizo-obsesivo, después de revisar la bibliografía y la observación clínica de pacientes que presentan este fenómeno, proponemos la siguiente definición: "fenómeno clínico heterogéneo caracterizado por la coexistencia temporal de síntomas obsesivos y psicóticos en un paciente". Este fenómeno se describe sobre todo en entidades como la esquizofrenia y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), en las que se sabe que su prevalencia varía entre 10 y 15%. El estudio multicéntrico de la ECA en 1988 reportó que la comorbilidad de TOC con esquizofrenia fue de 12.2%, y de TOC con trastorno esquizofreniforme, de 1.3%. Si bien se ha observado la coincidencia de síntomas obsesivo-compulsivos y psicóticos desde las primeras descripciones de la esquizofrenia y el TOC, poco se ha investigado sobre el significado clínico y neurobiológico de este fenómeno clínico. Existen dos tipos de estudios que evalúan la coexistencia de síntomas obsesivos y psicóticos. Algunos estudios parten de grupos de pacientes a quienes inicialmente se les diagnosticó esquizofrenia y que, en el curso de su trastorno, desarrollan síntomas obsesivos; otras investigaciones evalúan a pacientes inicialmente diagnosticados con TOC que desarrollaron en algún momento síntomas psicóticos. Se han propuesto tres hipótesis para explicar esta coexistencia de síntomas. Una de ellas explica el fenómeno como comorbilidad entre el TOC y la esquizofrenia; otra propone que estos pacientes constituyen subgrupos de TOC y subgrupos de esquizofrenia, y la tercera hipótesis plantea que esta coexistencia de síntomas podría constituir una nueva entidad clínica. También se ha observado la coexistencia de estos síntomas en pacientes con esquizofrenia tratados con clozapina. El tratamiento con este antipsicótico puede producir de novo o exacerbar síntomas obsesivos previos a su administración. Se han propuesto diversos mecanismos para explicar este efecto; algunos autores sugieren una vulnerabilidad específica del paciente a este efecto de la clozapina. Otros lo atribuyen al efecto de su bloqueo en los receptores 5HT2c. En el caso específico del TOC, algunos autores proponen que este trastorno quizá represente un espectro psicopatológico que varía a lo largo de un continuo del insight, donde los pacientes que se encuentran en el extremo más severo del final de este espectro tienen poca conciencia de enfermedad, y se clasifican como psicosis obsesivo-compulsivas. Observaron que puede presentarse una transición desde la idea obsesiva hasta la delirante, cuando se abandona la resistencia (lucha interna contra la idea) y cuando se pierde la conciencia de enfermedad. El fenómeno esquizo-obsesivo se presenta frecuentemente en la práctica clínica, aunque no siempre se reconoce; sin embargo, estos pacientes representan dificultades diagnósticas y de manejo, pues en gran proporción no responden al tratamiento farmacológico, y los que mejoran, lo hacen en menor grado que aquellos con "diagnósticos puros". El significado fenomenológico de la coexistencia de síntomas obsesivos y psicóticos -que a simple vista parecieran mutuamente excluyentes- es de crucial interés para entender este fenómeno clínico. Los resultados de los estudios publicados hasta el momento reportan que los pacientes con coexistencia de síntomas obsesivos y psicóticos presentan síntomas más severos, responden menos al tratamiento y su pronóstico es peor. A lo largo de esta revisión presentamos estudios con ambos tipos de enfoques sobre el fenómeno esquizo-obsesivo.