Fármacos estimulantes y psiquiatría infantil. Una revisión de su aplicación en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños

Resumen

En 1937, un descubrimiento casual sacó a la luz los efectos de las anfetaminas sobre la hiperactividad psicomotriz. Actualmente estos estimulantes se pueden adquirir para uso clínico y se prescriben para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en la infancia, adolescencia y algunas veces en la edad adulta, aunque hay otros estados clínicos que pueden ser objeto de este tipo de prescripción médica, como es el caso de la narcolepsia. La información que existe sobre estos productos es extensa y su administración es en general la primera elección. Se ha observado que son sustancias efectivas en el corto plazo y, dado que son múltiples los estudios de investigación al respecto -además de la gran experiencia clínica acumulada durante los últimos años en su utilización-, se considera que hoy día se sabe más sobre estos productos que sobre cualquier otro psicofármaco de prescripción en niños. El aumento en el diagnóstico de TDAH parece ser reflejo de un aumento en el reconocimiento de este problema. Sin embargo, como también se ha generado un exagerado incremento en la administración de estimulantes, grupos antagónicos han manifestado que últimamente se les está dando un uso inapropiado. Estos conflictos producen sin duda desconcierto y temor entre los padres de los menores con TDAH, los educadores y los legisladores, lo que impone mayores retos al trabajo clínico diario del psiquiatra infantil. La decisión de prescribir estas sustancias se basa en la presencia de TDAH con síntomas suficientemente graves para causar alteraciones funcionales en el hogar o en la escuela. Si bien la medicación es una herramienta eficaz y muy documentada, algunos síntomas pueden no revertirse. Asimismo, hay padres de niños y adolescentes que se oponen al uso de los estimulantes, sobre todo cuando los efectos colaterales son importantes o la eficacia es limitada. Se recomienda aplicar siempre un criterio de riesgo-beneficio que debe explicarse a los familiares, y tomar siempre en cuenta que, para una buena adhesión al tratamiento, se debe contar con la colaboración de los padres, maestros y cuidadores en general. Al respecto se debe considerar que hay aspectos inherentes al desarrollo o a la psicopatología misma que pueden impedir la cooperación del paciente. La farmacocinética de los estimulantes se caracteriza por una rápida absorción, una baja unión a proteínas y un rápido metabolismo extracelular. Se considera que más de 80% del producto se excreta sin cambios y se logra una mayor biodisponibilidad si se ingiere después de los alimentos. Sin embargo, en el caso de la pemolina, la actividad metabólica es diferente. Los productos tradicionales son el metilfenidato y la anfetamina, disponibles en preparados de acción larga y acción corta. La necesidad de utilizar estimulantes de acción prolongada deriva de las características particulares de los preparados de acción rápida, que requieren tomas frecuentes que a veces es difícil administrar, lo que repercute en la adhesión terapéutica. En Estado Unidos, la industria farmacéutica ha estado desarrollando un tipo de metilfenidato con patrones de liberación osmótica. Múltiples estudios demuestran que la respuesta clínica a los estimulantes es de hasta 70%. Sin embargo, es importante señalar que en general se acepta que los efectos de estos compuestos no son paradójicos ni específicos del TDAH. El tratamiento siempre deberá ser individualizado; la administración de dosis fijas es la práctica más utilizada por los clínicos. Los efectos terapéuticos establecidos para los estimulantes actúan sobre las áreas motora, social y cognoscitiva, además de los efectos ya conocidos sobre los principales síntomas del TDAH. Los efectos no deseados que se pueden presentar al usar estos compuestos, se resuelven las más de las veces con ajustes en dosis y horarios de administración. De acuerdo con la referencia de los autores, se deberá tomar en cuenta la comorbilidad psiquiátrica en el TDAH para los fines de la prescripción médica de los estimulantes. Asimismo, pese a todas las opiniones encontradas, por el momento no hay evidencia del desarrollo de tolerancia o dependencia a estos productos. El objetivo de este artículo es revisar algunos de los aspectos más relevantes sobre los fármacos estimulantes.