Deterioro cognoscitivo incipiente: un estudio con SPECT de activación y neuropsicología

Resumen

El Deterioro Cognoscitivo Incipiente (DCI) es un estado de transición entre los cambios del funcionamiento mental en el envejecimiento normal y la demencia. Este estado se caracteriza por una pérdida subjetiva de la memoria que no concuerda ni con la edad ni con el nivel educativo de la persona cuyo desempeño de las actividades cotidianas no obstante, se mantiene. Se sospecha que este grupo incluye un número importante de pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA) ya que, en el seguimiento de estos individuos se ha encontrado una tasa de conversión de DCI a EA de 12 a 25% por año y de 50% de conversión en 5 años, mientras que el promedio de conversión de la población control es de 1-5% por año, dependiendo de la edad. De ahí que el diagnóstico oportuno y temprano de casos con DCI sea de alta relevancia para poder implementar terapias encaminadas a detener el progreso de la enfermedad. Uno de los problemas en el diagnóstico del DCI es la diferencia tan sutil que existe entre los cambios cognoscitivos que se presentan tanto en el proceso de envejecimiento normal como en el envejecimiento patológico. En la mayoría de los individuos de edad avanzada se observan cambios cognoscitivos que alteran los procesos de atención, memoria, lenguaje, percepción, etc., por lo que el diagnóstico diferencial que permite distinguir el envejecimiento normal de los cambios asociados a los procesos demenciales, representa un problema central tanto para su emisión como para las posibilidades de tratamiento. Hoy en día es importante combinar métodos y técnicas de estudio que aporten datos complementarios para establecer el diagnóstico clínico. Actualmente, las técnicas de neuroimagen se han utilizado como una herramienta para identificar casos con DCI y explorar la posibilidad de detectar sujetos que presentan una mayor probabilidad de desarrollar la EA. La Tomografía por Emisión de Fotón Único (SPECT) es una técnica de carácter funcional que permite obtener imágenes tomográficas de la distribución tridimensional de un radiofármaco, que al ser captado por el tejido encefálico aporta información cualitativa y semicuantitativa del flujo sanguíneo regional cerebral (fsrc). Una modalidad de los estudios de SPECT es la de activación, que se realiza con la intención de estudiar la actividad de las regiones cerebrales en el momento en que el sujeto resuelve una tarea cognoscitiva o cuando se encuentra bajo estimulación sensorial. Los estudios de activación realizados en sujetos normales han permitido establecer hipótesis sobre las redes neuronales que subyacen a diversas funciones cognoscitivas. Esta modalidad requiere contar con un estudio base y un estudio experimental que puede realizarse en la misma sesión con dosis divididas del radiofármaco o bien, en días separados, con dosis completas. Hasta la fecha se han realizado pocos estudios de SPECT de activación en pacientes con demencia y en sujetos con DCI. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar la activación funcional de las estructuras córtico-subcorticales que subyacen al DCI utilizando un paradigma de SPECT de activación. En él participaron un grupo de 13 sujetos con DCI, evaluados y referidos por el Servicio de Geriatría del Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubiran de la Cd. de México y otro de 10 sujetos asintomáticos, pareados por edad y escolaridad. Los estudios de SPECT se llevaron a cabo en el departamento de Medicina Nuclear que depende de la Unidad de Imágenes Cerebrales del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, con un equipo Gamma Cámara de tres cabezales modelo Multi-SPECT marca Siemens con 70 multiplicadores por detector, con colimador neurofocal especialmente diseñado para estudios cerebrales. El medio de contraste empleado fue Tc99m-dímero de etil-cisteinato (Tc99m-ECD). Se utilizaron los siguientes estímulos: Lista control: se grabaron en un cassette 50 estímulos “SI-NO” con una voz femenina y un tiempo de presentación de una palabra cada cinco segundos. Lista de palabras de aprendizaje: se emplearon 10 palabras bisilábicas de uso frecuente en el idioma español, las cuales se presentaron en un máximo de 7 ensayos o hasta garantizar el aprendizaje total de las mismas. Lista de palabras de reconocimiento: se grabaron en un cassette 50 palabras bisilábicas, con una voz femenina y con un tiempo de presentación de una palabra cada cinco segundos. En ésta se incluyeron las palabras de la lista de aprendizaje, en dos ocasiones (n=20), y palabras distractoras (n=30) relacionadas semántica o fonológicamente con las palabras aprendidas. Los estudios de SPECT se realizaron en una sesión de evaluación utilizando dosis divididas del radiofármaco durante dos condiciones: la basal y la de reconocimiento. Durante la condición basal, se proveyó al sujeto de un antifaz y un par de audífonos a través de los cuales escuchó las palabras de la lista control y se le pidió que repitiera "Sí o No". Durante la condición de reconocimiento, sin retirar a los pacientes de la camilla de la gamacámara, se realizaron los ensayos de aprendizaje de una lista de 10 palabras. Terminada esta fase el sujeto permaneció 5 minutos en estado de relajación. Posteriormente escuchó la lista de reconocimiento durante 5 minutos, contestando "SI" ante las palabras aprendidas y "NO" ante las palabras distractoras. En el grupo control se encontró activación en diversas regiones cerebrales incluyendo el cíngulo posterior y el putamen del hemisferio derecho, mientras que en el grupo DCI se observaron regiones subcorticales hipoactivadas como el tálamo y el caudado izquierdo. Esta alteración en el fsrc podría estar relacionada con el proceso patofisiológico de la EA y es posible considerarla como importante predictor de las alteraciones cognoscitivas en el DCI. Las regiones subcorticales con menor perfusión pueden estar reflejando entradas aferentes anormales así como la falla neuronal local. Hallazgos patológicos también apoyan la asociación entre la pérdida de terminales sinápticas, las cuales contribuyen a la demanda metabólica local en el deterioro cognoscitivo. Las investigaciones sobre el DCI ayudarán a identificar a los sujetos en riesgo de presentar EA y a desarrollar medios preventivos que permitan al menos retrazar el inicio de esta enfermedad. En estudios previos con Tomografía por Emisión de Positrones (PET) se ha documentado que las anormalidades subcorticales preceden a las alteraciones cognoscitivas, lo que sugiere que un proceso gradual de degeneración neuronal precede al diagnóstico clínico varios años antes. Se ha señalado que existe un periodo que abarca varios años comprendidos entre la detección de la enfermedad y el diagnóstico clínico; circunstancia que abre la posibilidad de administrar terapia en una etapa en la que la mayor parte de las funciones cognoscitivas aún se encuentran intactas y que, por lo tanto, ofrece la posibilidad de posponer el inicio de la enfermedad o quizás de evitarla. La línea entre la evolución fisiológica normal asociada con el envejecimiento y la enfermedad, aún es muy tenue y difícil de establecer. A pesar de que este es un estudio transversal que se llevó a cabo con una muestra pequeña, los resultados señalan la posibilidad de utilizar la valoración neuropsicológica y el SPECT de activación para la identificación de las etapas pre-clinicas de la demencia.