Development of bulimia nervosa after bariatric surgery in morbid obesity patients.

Resumen

La obesidad es una enfermedad crónica que requiere una aproximación multidisciplinaria. La cirugía bariátrica es un recurso extremo ha tenido buenos resultados. La evaluación del paciente que va a ser sometido a este tipo de cirugía es muy importante, en especial en lo que se refiere a la exploración de las posibles alteraciones psiquiátricas. Las alteraciones de la personalidad son frecuentes en el paciente obeso, así como los diagnósticos de ansiedad y depresión. El principal propósito de la evaluación psiquiátrica en el paciente obeso que va a ser sometido a cirugía bariátrica tiene que ver con la detección de factores que pudieran entorpecer la adherencia terapéutica. Algunas de las alteraciones psiquiátricas en que hay una adherencia deficiente, o ausencia de ella, son las psicosis, las demencias, el retardo mental grave, la dependencia a sustancias, la bulimia nervosa y la personalidad limítrofe. Aquí se presenta el reporte de tres casos estudiados en el servicio de psiquiatría, que desarrollaron bulimia nervosa después de una cirugía bariátrica. A pesar de que se les evaluó previamente, desde el punto de vista psiquiátrico desarrollaron un trastorno de la alimentación como complicación posquirúrgica. Primer caso: Claudia, de 33 años, originaria y residente del D.F., pasante de derecho, católica y soltera. Su sobrepeso se inició desde la infancia y se acentuó cuando tenía 10 años de edad. Por ello se sometió primero a varias dietas, así como a un tratamiento de hormonas tiroideas; posteriormente siguió un tratamiento de acupuntura, con medicinas homeópata y alópata. Tenía una historia de apego deficiente a los tratamientos, una ingesta de medicamentos superior a lo indicado, una conducta agresiva e impulsiva, una ingesta compulsiva de alimentos y malas relaciones personales. Ingresó en 1997 al Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), con un diagnóstico de obesidad mórbida y neumopatía del obeso. En el mismo año fue valorada en psiquiatría por problemas de relación, impulsividad, agresividad, mal apego terapéutico y baja tolerancia a la espera. En junio de 1998 se sometió a una gastroplastía en banda. Durante el primer año posterior a la cirugía, su peso se redujo hasta 95 kg. Esta reducción se presentó acompañada de dolor epigástrico, vómito, ansiedad, insomnio, sentimientos de desesperanza, tristeza, llanto, problemas laborales, irritabilidad, minusvalía, conductas purgativas como provocarse el vómito, toma de laxantes sin apegarse al plan de alimentación, sin ejercicios, y con un consumo excesivo de alimentos. Por todo lo anterior, su peso se incrementó hasta 104 kg. Tras ser evaluada por el servicio de psiquiatría, se le prescribió paroxetina, pero se negó a tomarla. Entonces fue enviada a psicoterapia fuera del INCMNSZ, a la cual acudió durante 18 meses, pero después la abandonó, según refirió, por falta de recursos económicos y por problemas familiares. Fue propuesta hace un año para una derivación gastroyeyunal, pero ésta se le contraindicó tras la evaluación del equipo de obesidad, por sus antecedentes conductuales. Actualmente sigue un tratamiento a base de fluoxetina 20 mg, sin acudir a psicoterapia y sin contar con una red de apoyo familiar. Segundo caso: Beatriz, de 30 años, originaria y residente del D.F., veterinaria, católica y casada. Su caso se inició cuando tenía 22 años con una depresión mayor, que se manifestó en forma insidiosa. La depresión empeoró al grado de que la paciente presentó minusvalía, desesperanza, llanto fácil, insomnio, ideas de muerte y periodos de atracones sin conductas purgativas, así como un incremento de peso de 23 kg. en un año. Ingresó al INCMNSZ en marzo 1994 y fue sometida a un tratamiento dietético al que se apegó mal. No recibió atención psiquiátrica sino hasta noviembre de 1998, tras de que se le detectaron ideas delirantes de daño y referencia, irritabilidad, heteroagresividad, astenia, adinamia, hiperfagia y alucinaciones auditivas. Por lo anterior fue referida al Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente (INPRF), donde fue hospitalizada 21 días y tratada farmacológicamente. Aunque fue dada de alta cuando mejoró, una vez fuera del hospital presentó un mal apego terapéutico, y tuvo cuatro intentos suicidas. Acudió de nuevo al INPRF, donde volvió a ser hospitalizada y reinició el tratamiento farmacológico. Posteriormente, en mayo de 1999, se decide, debido al incremento de su peso a 105 kg., realizarle una gastroplastía vertical en banda, con lo que su peso se redujo 38 kg en el primer año. Después se detectó un apego deficiente de su parte al programa dietético pues, ante el riesgo de volver a subir de peso, dejó de ingerir alimentos. Sólo refiere atracones de chocolate de hasta 1 kg diario, seguidos de culpa, enojo y conductas purgativas que van del uso de laxantes a la inducción del vómito, así como inasistencia a las consultas. En febrero de 2001 la paciente vuelve a intentar el suicidio al lesionarse ambas muñecas con arma punzocortante. Como persistió la ideación suicida, asistió al INPRF, donde fue hospitalizada y se decidió someterla un tratamiento con TEC. Recibió siete sesiones y egresó por mejoría con tratamiento a base de paroxetina 30 mg/día, lorazepam 1mg/día y risperidona 2 mg/día. Tercer caso: Rocío, de 29 años de edad, casada, escolaridad media superior, dedicada al hogar, católica. En la infancia sufrió una depresión mayor y a los 17 años intentó suicidarse con medicamentos; no recibió atención médica. De los 18 a los 25 años, su peso aumentó entre 30 y 40 kg, por lo que llegó a pesar 108 kg.; dicho incremento se asoció con sus embarazos. Ingresó al INCMNSZ en junio de 1998, se le realizó una gastroplastía vertical en banda en noviembre del mismo año; el primer año bajó 30 kg. Durante su reducción de peso, presentó exacerbación de síntomas afectivos e ingesta excesiva de alimentos (atracones); posteriormente incurrió también en conductas compensatorias como provocarse el vómito entre tres y cuatro veces por semana, ayunos prolongados de hasta dos semanas, que han requerido atención de urgencias en el instituto por descompensación metabólica. Dicha atención la recibió en septiembre 2000, tras la cual fue referida al INPRF para tratamiento psiquiátrico. Sin embargo, no asistió y posteriormente continuó su atención médica en el IMSS; no ha vuelto a asistir al INCMNSZ. La paciente ha requerido en dos ocasiones hospitalización psiquiátrica por intentos suicidas impulsivos con psicofármacos. Una vez que mejoró, fue dada de alta. Sin embargo, tras su egreso mostró un mal apego terapéutico y continuó provocándose vómitos; también guardaba ayunos prolongados, que la descompensaron metabólicamente. En mayo de 2002 fue hospitalizada en el IMSS por ideación suicida, y se le diagnosticó un trastorno límite de personalidad.